關于廉潔行醫承諾書
為切實加強醫德醫風建設，堅決糾正行業不正之風，嚴格執行衛計委《關于印發加強醫療衛生行風建設“九不準”的通知》（國衛辦發201549號）的文件精神，本人鄭重向科室承諾：
一、不將藥劑人員個人收入與藥品收入掛鉤
藥劑科應當結合深化醫改建立科學的績效評價機制和內部分配激勵機制。嚴禁向科室或個人下達創收指標，嚴禁將藥劑人員獎金、工資等收入與藥品等業務收入掛鉤。
二、不開單提成
藥劑科應當通過綜合目標考核，提高藥事服務質量和效率。嚴禁藥劑科在藥品處方等藥事服務中實行開單提成的做法，嚴禁藥劑人員通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買醫藥產品等收取提成。
三、不違規收費
藥劑科應當嚴格執行國家藥品價格政策，公開常用藥品價格。嚴禁在國家規定的收費項目和標準之外自立項目、分解項目收費或擅自提高標準加收費用，嚴禁重復收費。
四、不違規接受社會捐贈資助
藥劑科應當嚴格遵守國家關于接受社會捐贈資助管理有關規定，接受社會捐贈資助必須以法人名義進行，捐贈資助財物必須由單位財務部門統一管理，嚴格按照捐贈協議約定開展公益非營利性業務活動。嚴禁藥劑科內設部門和個人直接接受捐贈資助，嚴禁接受附有影響公平競爭條件的捐贈資助，嚴禁將接受捐贈資助與采購商品(服務)掛鉤，嚴禁將捐贈資助資金用于發放職工福利，嚴禁接受企業捐贈資助出國（境）旅游或者變相旅游。
五、不參與推銷活動和違規發布醫療廣告
藥劑科和藥劑人員應當注意維護行業形象。嚴禁違反規定發布藥品廣告，嚴禁參與醫藥產品、食品、保健品等商品推銷活動，嚴禁違反規定泄露患者等服務對象的個人資料和醫學信息。
六、不為商業目的統方
藥劑科應當加強本科室信息系統中藥品、醫用耗材用量統計功能的管理，嚴格處方統計權限和審批程序。嚴禁藥劑人員利用任何途徑和方式為商業目的統計醫師個人及臨床科室有關藥品、醫用耗材的用量信息，或為醫藥營銷人員統計提供便利。
七、不違規私自采購使用醫藥產品
藥劑科應當嚴格遵守藥品采購、驗收、保管、供應等各項制度。嚴禁藥劑人員違反規定私自采購、銷售、使用藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品。
八、不收受回扣
藥劑人員應當遵紀守法、廉潔從業。嚴禁利用執業之便謀取不正當利益，嚴禁接受藥品、醫療器械、醫用衛生材料等醫藥產品生產、經營企業或經銷人員以各種名義、形式給予的回扣，嚴禁參加其安排、組織或支付費用的營業性娛樂場所的娛樂活動。
九、不收受患者“紅包”
藥劑人員應當恪守醫德、嚴格自律。嚴禁索取或收受患者及其親友的現金、有價證券、支付憑證和貴重禮品。
承諾科室：藥劑科 科主任：
承 諾 人：
2015年 月 日
九不準科室廉潔行醫承諾書
為切實加強醫德醫風建設，堅決糾正行業不正之風，按照糾正醫藥購銷和辦醫行醫中不正之風要求，本科室鄭重向組織承諾：
一、不將科室、個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤；
二、不開單提成；
三、不違規收費；
四、不違規接受社會捐贈資助；
五、不參與推銷活動和違規發布醫療廣告；
六、不為商業目的統方；
七、不違規私自采購使用醫藥產品；
八、不收受回扣；
九、不收受患者“紅包”。
承諾科室： 科主任：
2015年 月 日
醫務人員廉潔行醫承諾書
為進一步加強衛生行風建設，堅守醫德良心，樹立廉潔行醫的新風尚，改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的醫患關系，我鄭重作出如下承諾：
1、嚴格遵守《執業醫師法》、《護士條例》和醫院的各項醫德醫風規章制度，嚴格按照診療常規開展診療工作。
2、認真執行首診負責制。禮貌接診，文明待人，熱情服務，態度和藹，不推諉、刁難病人；充分尊重患者的選擇權、知情權和監督權；耐心解答患者及其家屬提出的問題。
3、恪守《醫務人員醫德規范》，不暗示、索要和收受患者饋贈的 “紅包”、購物卡、代金券、宴請及各種饋贈。
4、合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不做不必要的檢查，拒絕開單提成。
5、不在醫藥購銷、醫用設備、基建工程、物資采購、維修等活動中進行權錢交易，收受經營企業及其經銷人員以各種名義給予的財物或回扣。
6、不在臨床診療活動中，收受藥品、醫用設備等經營企業或經銷人員以各種名義給予的財物或提成。
7、不為自己及親友“搭車開藥”或搭車檢查；不私自在外開展有償治療活動。
8、不向患者出具假證明、假診斷書，隱瞞醫療缺陷和差錯等弄虛作假行為。
9、堅持價格和收費公開，為病人提供規范的住院費用一日清單。不分解收費，不自立項目收費，不超標準收費。
10、在各項醫療活動中實行規范服務，杜絕出現有損醫德醫風的其他行為。
如有違背以上承諾的行為，甘愿接受黨紀政紀處理并承擔法律責任。
承諾人：
二〇一三年一月十日
（注：此承諾書一式二份，一份單位留存，一份個人保管。）
廉潔行醫承諾書
為進一步深刻領會黨的關于加強廉潔文化建設精神，貫徹國家和全省醫療管理暨糾風工作部署，落實加強醫療衛生行風建設“九不準”規定，根據吉衛發［2015］18號《印發〈關于開展廉潔文化進醫院活動實施方案〉的通知》精神，本人鄭重向組織承諾：
一、自覺遵守救死扶傷、全心全意為病人服務的職業道德，以《醫務人員道德規范》修身養性。
二、堅持以人為本、誠信服務、精益求精、滿意放心的服務原則，尊重患者及家屬的選擇權、知情權和監督權，熱情服務，不推諉刁難病人，工作中杜絕“生、冷、硬、頂、推”等不良態度和行為。
三、嚴格遵守《執業醫師法》、《護士管理法》、《藥品管理法》等法律法規，嚴格遵守醫療衛生行風建設“九不準”規定和醫院的醫德醫風規章制度。
四、合理檢查、合理治療、合理用藥，不開大處方，不做不必要的檢查，拒絕開單提成。
五、不接受任何醫藥企業及單位、人員以任何名義、任何形式給予的回扣、提成和其他不正當利益；不接受患者及其親屬的吃請、饋贈的“紅包”及物品。
六、不通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成；不為自己及親友“搭車開藥”或搭車檢查。
七、未經批準，不擅自在外開展有償診療活動。
八、不向患者出具假證明、假診斷書，隱瞞醫療缺陷和差錯等弄虛作假行為。
九、不在工作期間飲酒，時刻保持良好的工作狀態。
我誠懇接受組織和群眾的監督，如有違反，愿接受組織上的處理。
承諾人：
年 月 日
科室廉潔行醫承諾書
為維護病人的權益和醫院的集體利益，履行醫療工作者的光榮職責和神圣使命，維護醫學圣潔和尊嚴。本科室積極響應醫院的號召和醫院對社會的公開承諾，堅持拒絕和懲治收受回扣、“紅包”、開單提成、亂收費等不正之風，做到有諾必踐，違諾必糾，堅持履行廉潔行醫，自覺接受病人、群眾、新聞媒體和社會的監督，接受上級評議和考核，我科室謹向醫院領導班子和全體職工做出鄭重承諾：
1、拒絕收受患者及其家屬的“紅包”和其他饋贈。科室人員對患者饋贈的錢物當時難以謝絕的，必須于24小時內上交院辦公室，由院辦公室及時退還患者。難以退還的，由醫院統一處理。無正當理由逾期不報告、不上交的，視同收受“紅包”處理。
2、拒絕利用職務之便，接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業和個人以各種名義的回扣、提成或其他不正當利益。
3、拒絕通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣和提成。
4、拒絕對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”辦法，或與科室、個人收入掛鉤，或私自利用醫院檢查儀器、工具、試劑，收受“紅包”。
5、拒絕在國家規定的收費標準和項目之外，巧立名目亂收費和自定標準亂漲價。
6、嚴禁科室人員在工作日擅離職守，私自從事收費性診療和技術活動，牟取個人利益。
7、嚴禁科室人員故意刁難病人、推諉病人，增加病人心理負擔。
8、加強科室管理，完善各項制度和監管措施，使科室內部拒絕收回扣“紅包”、抵制回扣“紅包”、遠離回扣“紅包”蔚然成風。
9、本科室若有收受回扣“紅包”、開單提成、亂收費等違法違規行為，科主任和有關責任人愿意承擔領導責任。
單位領導簽字： 科室負責人簽字：
（蓋章）
年 月 日 （蓋章）
醫院醫務人員廉潔行醫承諾書
為了切實加強醫德醫風建設，堅決糾正行業不正之風，決定在全系統醫務人員中實施簽訂“廉潔行醫承諾書”活動。自覺接受各界監督，維護醫學的圣潔和尊嚴。鄭重向社會承諾：
1、遵守救死扶傷，全心全意為病人服務的醫德行為；
2、堅持以人為本，誠信服務，精益求精，滿意放心的服務原則，尊重患者及家屬的選擇權、知情權和監督權，熱情服務，不推諉刁難病人。不在醫療服務工作中出現“生、冷、硬、頂、推”等不良態度和行為；
3、嚴格遵守《執業醫師法》、《護士管理法》、《藥品管理法》和醫院的醫德醫風規章制度；
4、合理檢查，合理治療，合理用藥。不開大處方，不做不必要的檢查，拒絕開單提成。
5、不接受任何醫療單位、人員以任何名義、任何形式給予的回扣、提成和其他不正當利益；不接受患者及其親屬的吃請、饋贈的“紅包”及物品；
6、不通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫療器械等收取回扣或提成；不為自己及親友“搭車開藥”或搭車檢查；
7、不私自在外開展有償診療活動。
8、不向患者出具假證明、假診斷書，隱瞞醫療缺陷和差錯等弄虛作假行為。
9、嚴格遵守計劃生育規定，規范實施計劃生育手術，不運用b超及其他檢測手段進行胎兒性別鑒別；
10、不在工作期間飲酒，時刻保持良好的工作狀態。
誠懇接受大家的監督與批評，如有違反，愿接受組織上的處理。
承諾人：
年 月 日
醫務人員廉潔行醫承諾書
患者及家屬：
為維護患者的權益和醫院的集體利益，履行醫療工作者的光榮職責和神圣使命，維護醫學圣潔和尊嚴，內三科全體醫護人員積極響應醫院對患者的公開服務承諾，將始終堅持“一切以病人為中心”的服務宗旨，以比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，堅決拒絕和抵制收受回扣、“紅包”、開單提成等到不正當利益，自覺接受病人、群眾社會的監督，接受醫院領導的考核，謹向患者作出如下鄭重承諾：
1、拒絕接受患者及其親友饋贈的“紅包”及物品。對患者饋贈的錢物當時難以拒絕的，于24小時內上交醫院，并配合相關部門退還患者本人或家屬。
2、禮貌接診，文明待人，熱情服務，態度和藹，不推諉、訓斥、刁難病人。
3、根據患者病情，規范開藥、合理檢查，不開大處方，不做不必要的檢查。
我們要團結一心，知榮辱、明責任、踐行動，努力營造醫患和諧氛圍。
患者（家屬）簽名： 時間： 年 月 日
主 管 醫 師 簽名： 時間： 年 月 日
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