臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)速記:血胸的診斷與處理
什么是血胸：
血胸是指全血積存在胸腔內(nèi)，又稱(chēng)胸膜腔積血，胸腔積血。最常見(jiàn)的原因是創(chuàng)傷或外科手術(shù)。內(nèi)科常見(jiàn)于膿胸和結(jié)核感染，還有胸膜或肺內(nèi)腫瘤、凝血機(jī)制障礙等。血胸的臨床表現(xiàn)因胸腔內(nèi)積血的量、速度、病人的體質(zhì)而有所不同，急性失血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容量休克癥狀。
血胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷：
胸膜腔積血，首先同側(cè)肺受壓而萎陷，大量血胸尚可將縱隔推向健側(cè)，對(duì)側(cè)肺也受萎陷。大量失血和縱隔、肺受壓迫，可產(chǎn)生呼吸困難和循環(huán)功能紊亂，嚴(yán)重者呈現(xiàn)休克癥狀。血、氣胸對(duì)肺和縱隔的壓迫更加嚴(yán)重。血液積留在胸膜腔內(nèi)，由于肺、膈肌和心臟不停斷的運(yùn)動(dòng)起去除纖維蛋白的作用，一般能延遲血液凝固的時(shí)間，但有時(shí)出血后不久血液即凝固。肺和胸壁組織創(chuàng)傷范圍廣泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出現(xiàn)血凝固。未并發(fā)感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纖維素和血凝塊逐漸機(jī)化，形成纖維組織，覆蓋束縛肺和胸壁，限制胸壁活動(dòng)幅度，壓迫肺組織，損害氣體交換功能，胸膜纖維組織板的厚度可達(dá)數(shù)毫米，這種情況稱(chēng)纖維胸。
血液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，血胸未經(jīng)及時(shí)處理，從胸壁或胸內(nèi)器官創(chuàng)口進(jìn)入的細(xì)菌，易引致胸膜腔感染形成膿胸。
血胸的臨床表現(xiàn)隨出血量、出血速度、胸內(nèi)器官創(chuàng)傷情況和傷員體質(zhì)而差異。肋骨骨折并發(fā)少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現(xiàn)明顯癥狀。出血量多，超過(guò)1000ml，且出血速度快者，則呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。小量血胸常無(wú)異常體征。大量血胸則可呈現(xiàn)氣管、心臟向健側(cè)移位，傷側(cè)肋間隙飽滿，叩診呈實(shí)音。血、氣胸病例則上胸部呈鼓音，下胸部實(shí)音。呼吸音減弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸傷員常有咯血。積留在肋膈竇的小量血胸，胸部X線檢查可能不易被發(fā)現(xiàn)，或見(jiàn)到肋膈角消失。血胸量較多者，則顯現(xiàn)傷側(cè)胸部密度增大。在側(cè)臥位胸片上顯示比較清楚。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔移位征象。血、氣胸病例則顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經(jīng)穿刺抽血，胸膜腔積液減少后，可又增多。胸膜腔內(nèi)血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多;胸膜腔引流后每小時(shí)引流量超過(guò)200ml并持續(xù)2小時(shí)以上者，都提示有進(jìn)行性出血，需及時(shí)處理。
胸膜腔積血可引起低熱，但如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等化膿性感染征象，則應(yīng)穿刺抽液送作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)檢查。
血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管、縱隔向病側(cè)移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。
血胸的診斷及鑒別:
①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。
②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò)200ml，持續(xù)3小時(shí)。
③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周?chē)咏?/p>
具備發(fā)下情況應(yīng)考慮感染性血胸。
①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。
②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染;
③胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)與例應(yīng)與周?chē)嗨疲矗?00：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)100：1.
④積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。
血胸的診斷及治療方法：
有胸部創(chuàng)傷史(包括醫(yī)源性所致)，自發(fā)性血胸有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動(dòng)、突然變換體位等誘因，有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和胸片檢查結(jié)果，一般可做出診斷。胸腔穿刺可明確診斷。
治療方法：
1.非進(jìn)行性出血：小量血胸可自行吸收，不需特殊處理，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)進(jìn)行性出血。若積血量較多，應(yīng)盡早行胸穿或胸腔閉式引流術(shù)，排凈積血，促使肺復(fù)張。應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
2.進(jìn)行性出血：應(yīng)在補(bǔ)液、輸血、糾正低血容量休克的同時(shí)，及時(shí)胸腔鏡或開(kāi)胸探查，查找出血部位，給予縫合止血。
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